这家「台湾人投资的医院」,为何成了公立医院的样本

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它是中国县级医院的一个「异类」。在县级公立医院排名中,论规模它很少进入前十。但在医院精细化管理上,它又是众多大三甲难以望其项背的存在。



本文作者:王晨


在东阳本地人眼中,东阳最时髦的地方不是商场,是医院。


这个 100 万人口的县级市没有高铁站,离它最近的高铁站在义乌。穿过义乌站每天都像在春运中的人潮,走过成片的小商品宣传海报墙,要再乘坐 40 分钟的汽车,经过一段荒凉和拥堵交织的路程,才能到达东阳市。


到达市区之后,总以为要经过一段更拥堵的路,才能抵达医院。这本是大多数人对县医院的固有印象—— 一个县级市最拥堵的路段,一定是当地的人民医院,人多的感觉就像来到了另一个火车站……


但走到东阳市人民医院,忽然觉得人一下子变少了。


这不符合一个服务 100 万人口,本地就医率高达 96%,拥有 1750 张开放床位,每年 176 万门诊量、8 万住院病人的三级乙等县级医院给予人的想象。


人少很大程度上是一种错觉,或许是因为整洁和有序的空间规划:医院内楼与楼之间的距离很远,地面上没有一点垃圾,车都停在地下车库和一个四层的地上停车场。只有几辆接病人的出租车按照固定的车道,停在门诊楼前的空地上。


急诊楼内部,十几米宽的走道,衬托得坐满人的等待区变得很小;人们在这条像马路一样宽的走道上通往住院部、发热门诊、药房,还有在医院内罕有见到的商业区美食广场。


也或许是因为视觉上的感受:设计感强烈的圆形吊灯,有花瓣装饰的电梯天花板,橙色、紫色和蓝色的不同住院科室的墙壁,住院部各个科室医生集中在中央办公,透明开放。


没有一处像印象中的县城医院。从 1993 年东阳人民医院设立董事会开始,它就不再是传统意义上由政府直管的中国式公立医院了。


它是当地老百姓口中所称的「台湾人开的医院」,而实际上是「台湾人捐资过并改变了管理模式」的一家医院。医院管理体制改革近 30 年,医院都由东阳本土团队管理打造;它是中国最早实施法人治理结构改革的公立医院,也是最早完成公立医院薪酬改革、推行精细化管理的医院。


它是中国县级医院的一个「异类」,在国内县级公立医院排名中,论规模,它很少进入前十。但在医院精细化管理上,它又是众多大城市三甲医院难以望其项背的存在。


它的一些管理经验可以借鉴,但它却是一个极难复制的样本,决定这家医院发展的关键几步极具偶然性:上世纪 90 年代初 1000 万美元的无偿捐赠解决了公立医院发展的资金难题;近 30 年前实施的相当超前的医院管理机制改革,恰恰遇到了一位了解当地文化、有能力有经验的院长;2004 年在医院上升期进行岗位绩效工资改革,对冲了改革对旧机制的冲击。


一位医院管理领域的资深人士感叹:如果是现在(医院发展进入平台期)才进行绩效改革,东阳人民医院也不敢保证有效果,他们那时改革,是抓住了好时机。


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当中国公立医院改革进入质量优先,不再盲目追求规模数量的当下,悄无声息地在自我改革中行进了 30 年的东阳市人民医院,一下子成了人们关注的焦点。


九十年代的公立医院法人治理结构改革

东阳市人民医院的门诊楼前,有一尊铜像。铜像不是在医院里常见的华佗、扁鹊、李时珍或白求恩,而是一位戴着眼镜,一手握笔,一手拿着《联合报》的读书人。

他叫王惕吾。1913 年出生的东阳人王惕吾,在 35 岁时离开家乡去台湾,直到 1996 年去世,再没回过家乡。

在台湾,他一手创立了《联合报》,成为台湾报界巨子。上世纪 90 年代初,王惕吾以捐赠回报家乡,用于基建、教育和医疗,其中的 1000 万美元投到了东阳人民医院。而当时,东阳人民医院的净资产不过 300 万元人民币。这 1000 万美元做了几件大事:250 万美元用于购买海外先进的医疗设备;250 万美元建立了当年浙江省县域医院最好的大楼;剩下的 500 万美元,在王惕吾的出生地巍山镇新建了一家二级医院,如今是东阳人民医院的分院。

1990 年,医院改造扩建完成,老先生特地给东阳政府写了一封感谢信,称赞政府效率高、使用资金的性价比高。话锋一转,老先生提议,医院宜采取美国非营利性医院的管理,建立非营利性董事会,实行董事会领导下的院长法人代表制。董事长由王惕吾指派,不领工资,不支取办公经费。

看到这个建议,当地政府难免有些为难。上世纪 90 年代初的东阳,已是改革热土——徐文荣领导的横店集团 1992 年被批准为社团经济组织,政府也时常派当地农民企业家去国外考察,当地的领导都是「见过世面的」。

但那时医院都归政府所有,归政府直接管。改变医院的管理体制,尤其是实行现代公司治理结构中的「董事会」制度,即便对「见过世面」、鼓励民营经济发展的当地政府领导来说,也是闻所未闻。

东阳政府拍不了板,请示浙江省委。浙江省委很快同意这项改革。省委支持医院改革的出发点是基于「统战」思维,他们认为,王惕吾是国民党高官,支持一个中国,且无偿捐赠了一大笔钱,不求回报。采用这样的管理模式改革,医院还是属于政府的,捐赠的钱已属于国有资产。医院改变管理模式,虽然大家不明白好在哪里,但也没什么不好。

最终,在邓小平南巡讲话一年后,1993 年 10 月,东阳人民医院完成了管理体制改革,实行董事会领导下的院长负责制。董事长由王惕吾的委托人担任。新任董事长毕业于美国南加大的土木工程专业,博士学位。他在国外学习工作多年,非常了解美国非营利性医疗机构的治理模式。

9 名董事会成员虽然还有当地卫生局、国资委委派的两位领导,但董事会成立之后,东阳政府言出必行,医院的人事权、资金分配权、运行管理权全部由改革前的政府直管,下放到医院自主决定。董事会内部形成了决策、监督、执行三大功能,院长负责执行董事会的决定,按照公立医院的社会责任要求,承担运行管理职责。在这样的制度下,为了使院长更好地承担起运行管理责任,董事会授予了中层干部任免权、人事招聘和辞退权、内部职工的薪酬分配权、日常运行管理权等职权。

但院长也受到约束,对于医院的非经常性性开支,院长能决定的最大数额是 5000 元。院长的个人公务消费全部要经过常务副董事长批准,常务副董事长的公务消费则要报给董事长签字。

如今看来,东阳医院在 1993 年的这次「转制」可谓开全国之先河。在所有制上,医院仍是国有;在编制上,医院还是公益事业单位;而在管理机制上,医院则是真正意义上的现代企业治理。即便在 20 余年后的今天,在历经部分公立医院全盘私有化、管理层收购、去事业编制的中国医疗卫生界,东阳医院的这种「混合体制」仍是一种极为特殊的存在。

在改制后的很长一段时间里,绝大部分医院职工并不知道这项改革的意义,只要依旧有事业单位编制,工资不减,他们就觉得没什么变化。只是东阳卫生界的领导层们时有议论,「院长不是政府任命的,多没面子。」不由政府而由董事会任命的院长,好像总觉得低人一等。有这种想法的,也包括东阳人民医院的人。
 

九年后的又一次改革

在 1993 年医院管理体制改革后的前七八年内,制度优势和劣势都没有体现出来。医院最大的变化是管理人员对外交流的机会多了起来。上世纪 90 年代末,时任副院长的应争先第一次出国,参观新加坡的医院,他很震撼,原来医院不是都刷着绿色或蓝色的漆和白墙,也可以弄成像宾馆的样子啊。

改制后的第 9 年,2002 年,中国经济进入高速发展期,全国上下,事业单位纷纷涨工资。那一年,跻身全国百强县第 71 位的东阳,政府 4 次下发文件给事业单位职工涨基本工资。这对职工是好事,但东阳人民医院却连连叫苦。那几年,医院刚给职工涨了奖金,如今要再执加基本工资的命令,医院的经济能力难以支持。而要把奖金降下来,员工又会有意见。

这时,有人提议,医院不早改制了吗?钱怎么用,内部薪酬怎么分配,董事会有决定权。于是,为了避免政府文件对医院自主分配机制的冲击,东阳人民医院启动了医院绩效薪酬分配改革,当时,应争先是主管行政后勤的副院长,薪酬改革的方案以他为主设计。

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应争先回忆,早在 2000 年,医院管理层就开始酝酿独立的薪酬制度改革了:当地政府尽管在管理上放权,但在财政上对医院的投入很少。医院上千名职工,一年的工资经费,政府拨款只有 50 多万元——这和多年来政府对公立医院投入不足的大环境有关。在客观上,医院要保持发展,建立自己的薪酬激励机制是最关键的一步。

在东阳的经济生态中,不乏民营经济的改革样板。2002 年,东阳横店影视基地因张艺谋《英雄》的上映名噪一时,横跨多个产业的横店集团早已运行多年。

但涉及公立医院绩效分配改革,即便在董事会管理的大背景下,面对依旧保有事业单位编制和心态的职工,也是一项极其艰难的事情。

从酝酿薪酬绩效改革,到最终落实,用了几年的时间。东阳市人民医院管理团队并不觉得有什么不好。改革,每走一步都是艰难的。走稳是最要紧的。

 
「一年七八千元,可以养一个老婆了」

一般而言,公立医院每年的职工薪酬总额是由当地卫生局在年初制定的,不管这一年医院职工干的如何,工资总额是不变的。这种制度,干多干少一个样,没有「激励」可言。

薪酬总额应该怎么分配,才能够将医院发展和职工激励这两大目标结合起来?以应争先为代表的医院管理层,发明了一个「医疗增加值」的概念。和医院总收入概念不同的是,医疗增加值是医院总收入减去「变动成本」,变动成本和楼宇、设备等固定成本不同,它包括采购药品和耗材的钱,以及物业管理费等支出。以通俗含义理解,医疗增加值类似企业的毛利概念。相较单纯的收入指标,毛利指标兼顾收入与成本,更着眼于医院整体效益的提升。

医疗增加值是医院可以直接支配的钱。董事会最终决定,将每年「医疗增加值」的 47% 供员工发工资,其余 53% 用于医院发展。医疗增加值越高,员工的收入就越高。要增大医疗增加值,不仅要工作量和业务收入的增长,更重要的是控制药品费用、物业费用及其他管理费用等成本,这样一下子,员工的积极性就被调动起来了。

院长及领导班子的薪酬则由董事会来定。在美国和中国都有投资创业的董事长,深谙市场经济的运行规则,因此东阳人民医院院长的定薪,要高于政府直接领导下的公立医院院长的工资。

医院管理层有权制定员工的岗位、绩效工资。岗位工资是死的,绩效工资是活的。绩效工资占整个薪酬总额的比例高了,员工的积极性就大,但员工的不稳定性也随之增高;相反,岗位工资占比高了,人员是稳定了,但也容易养懒汉。此时,东阳人民医院特殊的制度性优势就显现出来了:职工都有事业编制,稳定性就不用怕。应争先一举就把绩效工资订到了占薪酬总额的 70%—75%。

不同岗位的职工,绩效如何制定?这个领域是矛盾的集中爆发点。以往公立医院的职工待遇相差不多,医生、护士和后勤人员的工资相差无几,这明显不合理,但没人敢动。当时,东阳人民医院决定,将医生、护理人员、后勤人员的收入拉开差距。差距的拉开要有讲究,比如新加坡医院的薪酬体系,医生收入是护士收入的七倍,东阳人民医院的改革步子不能一下子实施这一标准。医院管理层在反复权衡后,最终将医生、护士和后勤人员的工资差距,拉到 1.4:1:0.8。

设计好岗位工资系数后,护理人员、后勤人员的反应很激烈。一名后勤人员按照上一年的工资总额测算,发现按照新规定,自己一年的总收入要少七八千元,总额才 2 万元,而医生的收入一年多了上万元,能拿四五万了。那名后勤人员找到应争先发牢骚:「应院长啊,一年七八千块,能养一个老婆了。」应争先回应:「你养那么多老婆干嘛。」

随后,他细细地给职工讲道理:「现在,咱们医院医生收入一年四五万,他要跳槽到民营医院,一年收入能拿七到八万;你要是跳槽,能拿到 2 万吗?你算一算,是谁吃亏?还是医生吃亏啊。」那位员工不做声了。医院随后给后勤人员吃了一颗定心丸:「我们好好干,工资总额上去了,后勤人员的收入也会上去。如果增长幅度大,不但不会减少,也许还能上升。」

那位员工想了想,应院长在这里工作了这么多年,是不会随便表态的。他将信将疑地走了。随后,在医院岗位绩效改革投票会上,60 多个职工代表中,40 多票赞成票,大多是医生投的,19 张弃权票,没有反对票。艰难的薪酬分配改革就这样起步了。

2002 年,东阳人民医院薪酬改革第一年,全院的工资总额上涨了 40%,60 多名后勤人员的工资,只有一人减少了,其它人不仅没有变少,还涨了。随后的几年,绩效工资和奖金分配更加多元化,医院里最高级别的首席医生一年的总收入,加起来有 80 多万元,和省级医院医生的收入水平相差无几。

如今回头看,东阳人民医院当时的薪酬分配改革,非常符合 15 年后的 2017 年国家推进的公立医院以岗位绩效工资制为核心的薪酬分配制度改革。
 

医院既是一个公益机构,也是一个需要经营管理的经济体
 
时间进入 2004 年,在经历了上一年的「非典」」事件后,从政府到业界已形成共识——医疗卫生事业必须加大投入。与此同时,一方面是中国基本医疗保障制度逐步完成全覆盖,医保资金买单能力大大增强;一方面是各级政府纷纷加大对公立医院的财政投入,医院营收进入快车道。

那一年,此后被称为「宇宙最大医院」的郑大一附院,正要迎来它的爆发期。东阳人民医院的门诊、住院数量在 2004 年也迎来大增长。在全国上下的公立医院竞相增加床位、上设备,医院收入滚滚而来的大环境中,应争先有一个清醒的思考:在国家投入不足的情况下,既要让百姓少花钱、看好病,又要让医院自身能发展,员工收入有保障,这是医院院长面临的重要的管理课题。「医院虽然是一个公益机构,但也是一个不小的经济体,凡是经济体,都需要经营管理。」
 
从 2004 年至今,中国历经两轮医改,公立医院改革、药品改革是重中之重。医改政策的出发点,是要实现提升医疗机构服务水平、控制医疗卫生服务成本、降低医保基金和百姓经济压力,提升患者满意度的综合目标。众所周知,各方诉求不一,医改推进不易。在整个行业的大环境中,东阳人民医院创造出一个与众不同的小环境,一些改革实践,堪称公立医院改革的样本。

早自 2000 年起,浙江省卫生经济政策进行了数次大的调整,从药品「顺加作价」到医疗检查费价格下调,再到药品 15% 加成,许多习惯从药品中获得可支配资金的公立医院,一下子无所适从,差不多有一半的公立医院发生了经营性亏损,可持续发展能力大打折扣。

这时候,应争先提出的以医疗增加值管理为核心的运行机制,给东阳人民医院带来了与众不同的经营绩效:一方面是推进成本控制,降低医疗增加值的减分项;一方面是扩大医院服务范围,增加医疗增加值的加分项目。结果,医院的医疗增加值达到 45% 以上,比其他医院高出一大截。

从药品下手,是东阳人民医院降成本的关键举措。第一招是打虚高药价,当时医院采取「二次谈判」和「轮番作价」的方式,令药品采购价降了上千万元,全部让利给患者;第二招是控制药品用量,医院划定药品占比、平均用量的四条「红线」,超过部分 20% 从绩效工资中扣除;第三招是管住处方权,对抗生素使用采用分级授权,根据价格高低对抗生素进行分级管理,越权使用需要审批。这三招,令东阳人民医院获得了「药价便宜」、「医生不会开大处方」的口碑,药占比现在控制在 26% 左右。

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控制住药价,还要控制材料。东阳人民的做法,一是降低采购价,二是控制用量。以骨科材料为例,医院直接与各厂家或一级代理商进行「背靠背」谈价,实现厂家直销,使国产骨科材料价格明显下降,医院再把降下的费用全部让利给病人。医院 2005 年就建成了图像数字传输系统(PACS),如今,全院无胶片化能让病人每年省下 600 多万元。同时,医院还严格控制了检验的试剂成本。经过这些精打细算,东阳人民医院的材料费用比同类医院低了 1/4。

强化成本控制,除了重中之重的药品和耗材,医院后勤管理的方方面面也都大有可为。

细心的人会发现,东阳市人民医院的时间,可以用灯光来判断。一到中午十一点半,医院人流最少的时候,灯光会一下子变暗,到了下午一点半,灯光又会随着人流亮起。这一设计,一年可以节省几十万元。同样十几万平方米的医院,其他同类医院的物业费是 2000 万人民币,东阳市人民医院只花了 700 多万。

去年,一位知名三甲医院的院长到东阳市人民医院参观时说到,他们医院的总收入有 68 亿元,是东阳人民医院总收入的五六倍,还不包括政府几亿元的拨款,却竟然发不出工资,亏两亿多元。「这是医院的经济运行管理存在问题。」应争先很快作出诊断。

而从另一个角度看,这正是东阳人民医院的优势所在。
 


本文首发于微信公众号:八点健闻(ID:HealthInsight)授权丁香园修改发布



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题图、插图来源:图虫创意
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