局麻手术缝针,30min 后患者却突发休克!

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临床上的局麻手术不少,一般情况下,这类手术流程比较简单,患者出血量少,风险也相对较小。


但是,即使再小的手术,也存在一定危险因素,甚至危及患者生命……



病例回顾:简单的局麻手术,患者却突然休克!


患者男,40 岁,因外伤性头皮裂伤急诊入院。


入院检查:神志清楚,血压 120/76mmHg,心率 72/min ,经家属同意后签订手术知情同意书,立即入换药室在局麻下行清创缝合术。


术前询问患者无药物过敏史,采用 1% 利多卡因 5.0ml +生理盐水 5.0ml 稀释成 0.5% 利多卡因液,局部浸润麻醉成功后,行对位缝合术,手术过程顺利。术中患者神志清楚,体位改变配合良好,可与医师正常交流。


30min 后手术结束。但在翻身改变体位时,患者突感心悸、胸闷、全身不适、四肢冰凉、头面部大汗、呼吸急促,口唇发绀、面色苍白、全身抽搐、意识不清,血压 60/40mmHg,心率 40/min,血氧饱和度降到了(SpO2)65% 。


看完案例,对于患者突发休克的原因,你心里是否有了初步的判断?


先来看看案例中的医护人员是如何处理的:


主治医生考虑患者为利多卡因所致过敏性休克,立即给予患者平卧、吸氧,建立静脉通道,给予肾上腺素 1.0mg 稀释后静脉注射,地塞米松 10.0mg 静脉注射,阿托品 0.5 mg 肌内注射。


建立第二路静脉通道补充平衡液快速补液扩容,床边密切观察,备吸引器。同时心电监护,保持呼吸道通畅,加盖棉被保暖等。


约 10min 后患者心悸、胸闷症状显著减轻,神志恢复,血压 126/80mmHg,心率 76/min,呼吸 15 次/min,寒战基本消失。


继续观察 15min,患者神志清楚,生命体征平稳,安全返回病房。


还好抢救及时。但是,导致这一场虚惊的,竟是临床常用药物——利多卡因。



利多卡因为酰胺类中效局部麻醉药,具有起效快、弥散广、穿透力强、扩张血管不明显等特点。其局部麻醉作用比普鲁卡因强,维持时间也长。


主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉及神经传导阻滞麻醉等,是临床常用局部麻醉药。


而利多卡因导致的过敏性休克在临床上并不多见,药品说明书中也并未对使用药物前的皮试做硬性要求。


那么,临床上使用「利多卡因」,到底有没有必要皮试?有哪些注意事项呢?




利多卡因为何致敏 ?


实用药物指南明确指出,0.5%~1.0% 利多卡因液用于局部浸润麻醉,时效可达 120~140min,成人一次用量不超过 500mg。


其主要不良反应为嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷和呼吸抑制等,也可引起低血压及心动过缓,严重的可致过敏性休克,甚至死亡。


本例患者术中共使用利多卡因 100mg ,并用生理盐水稀释成 0.5% 的应用液,药物浓度较低,剂量在安全范围内。


但用药 30min 后,患者出现胸闷、四肢冰冷、头面部大汗及低血压等临床症状,发生速度快,经抗休克、抗过敏等对症治疗后迅速恢复正常,考虑为利多卡因所致的迟发型过敏性休克。


任何药物因个体差异都有可能引发不良反应,其中最严重的则是变态反应。酰胺类药物作用于人体后,可与血浆蛋白结合,局部麻醉药本身并非抗原或半抗原,但和血浆蛋白结合后有可能形成抗原

 

也有文献指出,利多卡因导致变态反应的原因,是利多卡因液中有羟苯甲酸盐为防腐剂,而羟苯甲酸盐在机体内可形成半抗原,导致发生过敏性休克。


案例中的患者术前询问无药物过敏史,但事后了解其曾在一年前因外伤使用过利多卡因,可能在体内形成了相应抗体,当再次使用时,引发抗原抗体反应。




利多卡因使用常见错误有哪些?


有研究对 51 例利多卡因致死的病例进行了分析,将病例死亡相关因素整理如下:


1) 用药前对患者过敏史询问不到位


在 51 例病例中仅有 4 例明确无食物和药物过敏史,3 例有药物过敏史,其余 44 例患者未明确食物药物过敏史。


2)医务人员操作失误


病例中有医务人员误将利多卡因注入脊椎(本意是局部封闭治疗颈椎病)和蛛网膜下腔(本意是局部封闭治疗腰椎间盘突出)导致患者死亡的情况存在。


3)用药剂量过大和联合用药


利多卡因注射液单次用药量在适应症的不同而有所差异,但以不超过 500 mg 为宜。该研究 51 例死亡病例中,利多卡因用量高于 500mg(800~2000mg)的有 9 例,故给药剂量过大也是造成患者死亡的重要原因。


51 例死亡患者中有 13 例存在联合用药的情况,其中包括氯氮平与利多卡因联用,布比卡因与利多卡因联用等。


4)医务人员对不良反应的认知不足和处理能力欠缺


病例中存在医务人员忽视患者的不良反应症状,处理不及时导致患者死亡的情况存在。




不良反应如何预防?


1)用药前应详细询问病史、药物过敏史,有利多卡因过敏史者禁用,患者是过敏体质者慎用,必要时做皮试;


医务人员要掌握使用常用剂量、中毒剂量,药物作用机制等。


2)用药后密切观察患者反应,主动与其交谈,询问有无不适,及时发现心悸、气促等早期症状。


3)局部浸润给药注意不要误入静脉,每次注药前抽回血,穿刺针进针应缓慢,给药速度宜慢。


单次给药不要超过最大限量,如果用量较大适当降低给药浓度。


4)严格执行规章制度和治疗操作规程,小手术也应严格落实核心医疗制度。术前告知手术风险,在知情同意书上增加局部麻醉药利多卡因可能过敏 1 项,签定手术知情同意书.


5)应用前做好抢救预案,避免发生过敏性休克时措手不及,在完善抢救设施的情况下使用。用药过程中及用药后 30min 内应严密观察,一旦发生过敏性休克应及时处理。


所以,使用利多卡因前,要对患者的病情,尤其是过敏史和药物史进行全面评估,即使是之前用过利多卡因也要重新进行评估,必要时千万不可漏掉皮试。


即使再发生率再小,对于过敏性休克的观察和警惕也不可忽视,一旦发生即使处理!



临床上,你有遇到过类似的过敏性休克病例吗?是如何处理的?




本文首发:临床用药

责任编辑:鹤儿、周悦

题图、插图来源:图虫创意



参考文献:

1. 张花, 雷招宝.利多卡因注射液致 51 例患者死亡的国内文献分析[J]. 医药导报, 2017(12).

2. 杨丽, 陈雪敏, 童旭红, et al. 利多卡因局部麻醉致过敏性休克 1 例[J]. 人民军医,2017(05):74-76.

3. 黎爽, 赵红波,李剑,等. 盐酸利多卡因注射液致重度中毒反应 1 例[J]. 临床合理用药杂志,2017, 10(25):100-100.

4. 利多卡因注射液药品说明书

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