同样是怀疑新生儿院感,豪斯医生是如何处理的?

丁香园 丁香园

4月 23 号,一篇题目为《顺德人民医院或许欠顺德人民一个交代》的文章在网络上受到广泛关注。


文章的作者吴昌奇先生称,他的孩子 4 月 6 日上午在南方医科大学顺德医院(下称顺医)产科出生,因为早产被送入顺医新生儿重症监护室(NICU)


4 月 7 至 10 日被发现感染一种支原体细菌,4 月 11 日转院到广东省人民医院,经检测发现病原为肠道病毒。


由于转院时已经爆发了感染性休克,病情已处于危重状态,经过一个多星期的治疗,孩子最终因「病毒感染致严重凝血功能异常、颅内严重出血、多脏器衰竭而死亡。」


据吴先生所述,除了吴先生自己的孩子,还有另外两例新生儿出生后在医院发生爆发型感染而死亡。


4 月 24 日,顺医针对此事发布通告,确认确有新生儿死亡,并称目前省、市、区卫生健康部门已介入调查。4 月 25 日上午,吴先生将文章删除。


丁香园曾多次联系文章作者吴先生以及顺医新生儿重症监护室,均未得到回复。


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在调查结果公布前,我们不便臆测或表态。


事实上,一旦怀疑出现院内感染,以最快的速度查出感染源,是切断传播途径,保护易感人群以及挽救受感染者性命的关键。


但这个过程往往不那么容易。


著名医疗剧《豪斯医生》第一季第 4 集便展现了一次完整的溯源。



豪斯医生是如何处理

 新生儿院感爆发的?


故事是这样的,新生儿科的两名新生儿在 4 个小内相继出现了高烧,血压降低的症状。接着,另外 4 例也出现了与之相似的早期症状。


剧中发病的婴儿


短期内出现 3 例以上,临床症候群相似,豪斯医生高度怀疑院内感染爆发。



1. 寻找病原体


传染病和巧合的区别在于,患儿是否接触过同一样东西。而 6 例患儿分别来自两个产房,四个产后病房,没有公共人员,没有共用仪器——找到病原体犹如大海捞针。


在这种情况下,豪斯只能根据患儿的症状和检查结果来追溯。


首先是鉴别诊断,引发院内感染的病原体可能是寄生虫、病毒、以及细菌。


  1. 考虑到传播速度极快,首先排除寄生虫感染;


  2. 患儿的验血结果显示并无淋巴细胞增多,且他们均对抗病毒药物利巴韦林没反应,而如果是其他病毒,也无法及时找到,所以再次排除病毒感染;


  3. 如此,就应该首先考虑细菌感染,而由于广谱抗生素对患儿不起作用,因此考虑耐药菌株。



4 种耐药菌株被迅速锁定。它们分别是医院最常见的耐药菌——抗甲氧西林金黄色葡萄球菌;通过食物和水源传播的绿脓杆菌;抗万古霉素肠球菌;以及 H 流感。




2. 边排查边治疗


细菌培养要 48 个小时,等检测结果出来时,患儿很可能已经死亡了。


于是他们遵循「边救治、 边调查 、边控制 、妥善处置 」的基本原则,用万古霉素治疗抗甲氧西林黄色葡萄球菌,用氨曲南对付其他病因。同时为患儿做核磁共振,检查是否存在脓肿和隐性感染。


遗憾的是,核磁共振一无所获。患儿的高烧和低血压仍然没有改善。


与此同时,院感科开始检查医院的通风口和水槽,看这些地方是存在可疑的感染源,结果仍然是一无所获。


正在这时,接受抗生素治疗的两名婴儿开始出现肾衰。由于尿液检查没发现管型尿,说明肾衰竭是抗生素造成的。


如果两种抗生素都停用,婴儿将死于感染;不停,婴儿将死于肾衰竭。


难办的是,万古霉素和氨曲南都会造成肾衰,无法判定导致肾衰的元凶。


猜?太不靠谱。


正在大家都一筹莫展的时候,豪斯提出了一个大胆的决定。一个婴儿停用万古霉素,另一个停用氨曲南——通过治疗性实验来发现病因。


这种做法虽然存在伦理上的争议,但考虑到还有其他 4 例感染病例,大家最终同意采用豪斯的提议。


实验性治疗开始后,停用万古霉素的婴儿很快因感染而死亡,这说明氨曲南对病原体不起作用。


而当豪斯决定为其他患儿加量用万古霉素时,另一个婴儿的病情也加重了。这说明万古霉素也不起作用。


两种效力极强的抗生素都无用,难道病原体是类似抗万古霉素金葡菌的超级细菌?




3. 重新确定病原体为病毒


豪斯对死去的婴儿进行尸检,结果显示,心肌横切纤维化,且有淋巴细胞浸润——提示病毒感染了心脏。



由于此前的血液化验并无淋巴细胞增多的现象,因此他们排除了病毒感染的可能,而尸检结果则显示,他们一开始的方向都错了——病原体是一种病毒,而非细菌。


如前文所述,利巴韦林对患儿不起作用,这就加剧了寻找致病病毒的紧迫性,而剩下的病毒有上千种,找出来并非易事。




4. 缩小病毒范围


现有的信息是:


  1. 三氮唑核苷和阿昔洛韦没有疗效,那就可以排除疱疹病毒和腺病毒


  2. 这种病毒只会危急婴儿,因为母亲们都没有异样,那就排除弓形体病以及风疹,也就是排除了 Torch 综合征


  3. 没有发现肺损伤,那就不是副粘液病毒科病毒


  4. 他们的心脏功能都受损,那就可能是巨细胞病毒、肠病毒、艾柯 11 型病毒,或者甲型流感病毒。


再加上呼吸道合胞病毒,一共是 8 种可能的病毒。由于不能从婴儿身上抽取 8 小瓶血做化验(新生儿抽血过多会有生命危险),于是他们决定做病毒抗体检测,并且拿健康新生儿做对照。


结果显示,患儿的艾柯 11 型病毒、巨细胞病毒以及细小胞病毒 b19 都呈阳性。而奇怪的是,院内一名健康孩子的艾柯 11 型病毒和巨细胞病毒也为阳性。


这意味着,病毒并未侵害这位健康患儿,很有可能是因为他继承了母亲的抗体。



换言之,如果母亲遭受过巨细胞病毒的侵害,她就会产生抗体,那么孩子就会对该病毒免疫。


因此,只需要检测母亲们体内是否有艾柯病毒,巨细胞病毒,和细小病毒抗体。


她们身上所没有的那种病毒抗体,就是孩子们的病因。




5. 确定病原体


结果显示,患儿母亲的体内不存在的病毒是艾柯 11 病毒。


而这,正是导致新生儿院内感染的病原体。



艾柯 11 病毒,一种肠道病毒,它寄生在肠道,肠道病毒会导致成人腹泻,以及产生一些类似感冒的症状或是皮疹。


这种病毒对成人危害不大,可对新生儿却是致命的——会损害新生儿的心脏。


病毒感染比细菌感染更难治疗,好在医院以最快的速度拿到了一种新型的强效抗病毒药物,用药后,患儿顺利出院。




6. 确定传染源,切断传播途径


肠道病毒通过人体传播,通常是粪便或者唾液,也可能是呼吸道分泌物。


因此病毒携带者有一定症状,并且是与这些婴儿有过接触的。


正在这时,一声咳嗽引起了豪斯的注意,咳嗽的发出者是一位推着手推车的女职工,车上装着一个个毛绒玩具。


豪斯立刻明白了,传染源正是这位女员工,本来普通员工不能接触这些新生儿,但她手推车里的毛绒玩具说明了一切,毛绒玩具充当了媒介,将病毒传染给了新生儿。



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《豪斯医生》虽然是电视剧,戏剧性强,但也不乏专业性。寻找病原体的过程就如破案一样,抽丝剥茧,险象环生又充满悬疑的魅力。


现实情况可能没有那么戏剧化,但院感爆发,尤其是新生儿院感爆发的确是一个严重且紧迫的事件,需要院感科医生、临床医生、以及医院管理者的密切配合。


丁香园联系了「福建省医院协会医院感染专业委员会委员」孙元设,了解了一些有关新生儿院感爆发的识别以及处理原则,以下是孙老师的回答:



1. 新生儿院内感染的甄别标准是什么?


院内感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。


根据我国卫生部颁布的《院内感染诊断标准》,将进入新生儿重症监护室 48 小时以后发生的感染诊断为院内感染。



2. 医院是怎样预防新生儿院内感染的?


总的来说,是临床医生、院感科以及信息化监测手段的共同作用。


如果医院配备有信息化监测系统,系统会自动抓取信息,提示院感。但不是每一家医院都有这种设备,这就要依靠临床医生和院感科的共同努力。


新生儿院感是院感科的重点防控项目,新生儿一旦出现感染,在排除了宫内感染等其它因素时,我们是高度警惕的。



3. 疑似院感爆发时,医院怎么处理?


医疗机构发现疑似医院感染暴发时,应遵循「边救治、 边调查 、边控制、妥善处置」 的基本原则 。


分析感染源、感染途径,及时采取有效的控制措施,积极实施医疗救治, 控制传染源,切断传播途径,并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、 病原学检测等工作。


我们会在遵循原则的基础上尽量查。但不是每一次都能找到感染源。




致谢:感谢福建省医院协会医院感染专业委员会委员 孙元设 对本文作出的贡献



题图、配图:《豪斯医生》截图

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