这 5 个医嘱开完后,竟被护士拒绝执行……

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开医嘱不是一件简单的事儿,不仅需要依靠丰富的临床经验和知识,同时还考验医生和护士的评判性思维和病情分析能力。


但如果一不小心开了错误的医嘱,并且执行了,很有可能造成不可挽回的后果……



案例 1:食物中毒后,能马上止吐吗?


未执行医嘱:食物急性中毒患者,医嘱予灭吐灵 10mg 肌注。


事情发生在 1995 年,的一个乡镇卫生院,一个患者按着肚子走进注射室。


患者说刚吃了快餐,恶心得直想吐,而且认为吃进去的东西肯定不干净。医嘱灭吐灵 10mg 肌注


卫生院的护士对医生说:「这针还是晚点打吧,最好等你把吃进去东西全吐干净了,要是还觉得恶心再打!」


刚说完,主任走进来说:「对!先别打针,这是催吐剂,能刺激着吐自己吐,先吐干净了再给你输点液体。」随即吩咐护士,带患者到急诊室催吐。


医嘱婉拒理由:


此类吃了快餐后的食物中毒,一般都是吃了被细菌(如沙门氏菌、葡萄球菌、大肠干菌、肉毒杆菌等)和它毒素污染的食物。


最常见的症状时恶心、呕吐、腹痛、腹泻,食物中毒早期,多数食物还在胃里还没排空。


处理原则是及早用温开水或其他催吐剂催吐,甚至洗胃,尽可能阻止有毒食物进入肠道,防止细菌与毒素吸收。


如果这个时候打灭吐灵,就会切断有毒食物通过呕吐排出的机会,从而使有毒食物进入肠道,加重病情。




案例 2:青霉素皮试阳性,医嘱却让继续打?


未执行医嘱:氨苄青霉素原液皮试阳性,医嘱改成免试,继续打!


患儿是院长的侄女,6 岁,小儿肺炎,医嘱予氨苄青霉素 0.5g 肌肉注射(代注)


由于代注处方上医嘱写了皮试,尽管患儿家属说昨天刚打过氨苄青霉素,护士还是替她做了原液皮试。


二十分钟后,看皮试局部皮丘明显隆起,有红晕硬块,直径大于 1cm ,我对患儿家属说,皮试结果阳性,不能打。


但医生居然说:「护士花头太透了,昨天刚打过,怎么可能阳性?」我帮你改一下,叫她们给你女儿打!


医生坚持把皮试改为「免试」,药房开了注射卡,护士拿到注射卡时说这针不能打的,患儿家属坚持要打。


同科室的护士怕吵起来被院长批评,接过注射卡打了,打好后,嘱咐患儿家属旁边坐 20 分钟。


谁知道,打完还不到 5 分钟患儿突然说身体很痒,连忙跑过去一看,身体出现了很多皮了。


患儿呼吸困难,脸色苍白,呼吸困难,人软绵绵地倒向她父亲的怀里……


幸亏抢救及时,患儿逃过一劫。


医嘱婉拒理由:


临床上氨苄青霉素迟缓反应偶有发生,此例注射虽然根据护理有关规定第二天是不用做皮试的,然而也因为偶合重做皮试,结果阳性。


因此,在皮试阳性的情况下,原则上是绝对不能注射氨苄青霉素的。


青霉素皮试阴性而注射后发生迟缓反应的案例,并不少见,所以我们在临床使用容易引起过敏药物时要特别注意各项规范。




案例 3:对肠梗阻患者灌肠?


未执行医嘱:肠梗阻可疑,医嘱予小量不保留灌肠。


1996 年一个下午,一个 69 岁的男性患者被扶进急诊室,医生未仔细评估,很快就开了医嘱:小量不保留灌肠。


护士准备好物品,发现患者脸色潮红,口唇干燥,痛苦病容,无精打采,体温 38.7 度,脉搏 84 次/分,血压 96/60mmhg,呼吸 23 次/分,呼吸比较深。护士问他:「哪里不舒服?」


患者有气无力地回答:「肚子胀死了,大便拉不出来。」


护士又问他:「屁多久没放了?」


他摇着头咪着眼睛回答:「记不得了。」


护士随即检查了他的腹部,明显膨隆,明显鼓音,对患者的儿子说「你爸爸不能灌肠,我个人觉得有肠梗阻可能。」


护士马上报告医生修改医嘱,由于医院当时条件有限,建议患者转诊上级医院进一步检测。


过了一段时间,患者儿子儿子来到医院,说最近是他父亲 70 岁生日,特意送些寿包子、水果来。


据患者儿子称,患者后来诊断是急性化脓性胰腺炎,中毒性肠梗阻,幸亏即使发现转诊,后来做了手术,虽然现在有糖尿病后遗症,命总算保住了。


好危险,倘若当时护士遵照错误的医嘱,做了小量不保留灌肠,后果不知道会怎么样?


医嘱婉拒理由:


本例患者医嘱执行前,对他进行全面的评估,根据患者进急诊室的状态(扶进急诊室)、主诉、生命体征、面色、精神、脱水程度、腹部体症结合自己掌握的肠梗阻知识,可以初步认为有肠梗阻可能,原则上不明原因的肠梗阻禁忌灌肠。


肠梗阻患者,肠腔充血、水肿、变薄,肠管过度膨胀,肠腔压力增加,灌肠可以导致肠腔压力进一步增加,有穿孔的风险,导致腹膜炎。


本例患者平素经常便秘,使用通便药物、开塞露等治疗,这次使用后无效来就诊自己要求灌肠。




案例 4:腹痛未查明原因,能马上止痛吗?


未执行医嘱:原因不明的腹痛,医嘱予强痛定 10mg 肌注。


一到 8 月,镇卫生院的门诊夜班病人总是特别多,有一天,一个男孩扶进来一位女孩,一直喊肚子痛。


女孩说:「每月来月经就肚子痛,这次晚来了一星期,痛得特别厉害。」针对这位患者,医嘱予强痛定 10mg 肌注。


护士突然觉得这针打下去不安心,就试着问了一句:「你会不会怀孕了?」


女孩和男孩对视了一会儿,男孩的脸明显的红得厉害。


护士马上联系值班医生,报告了情况,医生同意联系妇产科值班医生来会诊。


妇产科医生过来之后,做了腹部检查后,说要做一个阴道后穹隆穿刺,结果抽到了不凝血液,证明护士的猜测是对的,并且可能是宫外孕。


女孩随即做了手术。


医嘱婉拒理由:


本例患者为未婚女孩,值班医生为低年资男医生,女孩每月有痛经,最严重一次在妇产科用过一次强痛定,效果特别好。


值班医生也因为病人多、患者自己要求、未婚男医生没进一步问月经史等原因下了医嘱。


笔者觉得打强痛定应该有特别针对的明确指征,也出于职业习惯多问了一句,多了一个让值班的妇产科医生会诊建议,无意中帮助了病人。




案例 5:社区医护人员,能否直接去给监狱犯人输液?


未执行医嘱:刑警副队长的「医嘱」没有执行。


2003 年 10 月,上午 9 点左右,一个刑警副队长来到了一家社区卫生服务中心,一脸焦急地问:「能不能到临时监狱,给一位 5 天没吃东西的犯人输液?我们的临时审讯室离你们单位很近。」


值班医生由于经验不足,听闻后,马上答应了,眼看就要安排出诊。


但护士却严肃地说:「不可以!」


刑警副队长央求道:「他是个重犯,我们怕出事,不能来医院,你们辛苦出诊一下好吗?」


护士说:「给犯人输液,辛苦是小事,但医疗风险太大。犯人 5 天没吃了,人的整体情况不清楚,你们怕出事,我们也怕病人出事。」


「你真是个人渣!」那位刑警副队长指着护士的鼻子狠狠地说完,扬长而去。


医生和护士都傻傻待在原地,说不出话来!


等到 11 点下班,值班医生和护士没顾上吃饭,就直奔刑警大队去投诉,找到他们队长。


那个队长却和气地说,那事他已经知道了,也已经向社区医院院长道歉了,顺便也在这里对护士表示了歉意。副队也是因为那犯人拒不招供同伙,还想方设法自杀,所以副队也是非常急躁。


那么,对于监狱犯人,为什么不能随便出诊呢?


「医嘱」婉拒理由:


本例特殊患者,身陷临时狱中,5 天没有进食,并且一定会因为审讯而疲惫不堪。


因为案情寝食难安,身心极度衰弱,5 天没进食的患者机体的电解质酸碱平衡失调、身体重要脏器功能减退。这样的情况,但凭借社区医院的诊疗能力,没有把握。


再说,当时的临时监狱,一定没有医疗抢救设备,一旦发生输液事件,一点应急的能力也没有。


之前也有一起医疗纠纷案例:一位 9 天未进食的 90 岁老太太,家属出于人道来医院临终关怀维持生命,输液没半小时,患者就心肺衰竭。家属闹了起来,后经各级领导调解,最后街道补助 3 万。


可见,不管是开医嘱、执行医嘱,还是面对他人的请求,多一眼观察,多一次思考,也许就能改变患者的预后,也会觉得临床工作更有意义。



本文首发:护理时间

编辑:胡梦珂、陈朵朵、周悦

题图来源:图虫创意




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